Mitä kirjaan asiakaskäynnistä Kantaan? Mallikirjaukset naprapaatille ja kiropraktikolle

Naprapaatti ja kiropraktikko tietävät yleensä hyvin, että asiakaskäynnit pitää kirjata potilastietoihin ja Kantaan. Epävarmuus alkaa siitä, mitä yhdestä käynnistä oikeastaan pitää kirjoittaa: riittääkö rivi käsittelystä, vai pitääkö koko tutkimus purkaa paperille?

Kanta ei vaadi tiettyä sanamuotoa. Se vaatii selkeän ja johdonmukaisen kirjauksen, josta toinen ammattilainen ymmärtää, miksi asiakas tuli, mitä löytyi ja mitä tehtiin. Tässä postauksessa on kolme valmista mallikirjausta manuaaliterapian arkitilanteisiin: naprapaatin ensikäynti, kiropraktikon seurantakäynti ja lyhyt ylläpitokäynti. Voit käyttää niitä pohjana omiin kirjauksiisi.

Jos manipulaatiohoidon kirjaaminen on mietityttänyt erityisesti, lue kohta vasta-aiheista ja suostumuksesta. Se on tämän ammattiryhmän kirjauksissa tärkein yksittäinen asia.

Miksi kirjaaminen koskee naprapaattia ja kiropraktikkoa

Naprapaatti ja kiropraktikko ovat Valviran rekisteröimiä nimikesuojattuja terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Kun annat hoitoa tällä nimikkeellä, käynnistä syntyvät muistiinpanot ovat potilasasiakirjoja, eivät omia työpapereita. Kirjaamisvelvollisuus koskee jokaista terveydenhuollon ammattihenkilöä, ja kun potilastietoja käsitellään sähköisesti, tiedot tallennetaan Kantaan potilastietojärjestelmän kautta.

Käytännössä tämä tarkoittaa kahta asiaa:

• Jokainen käynti kirjataan, myös kertakäynti ja lyhyt ylläpitokäsittely.
• Asiakas näkee kirjauksen Omakannasta, joten kirjoita niin, että teksti on asiallinen ja ymmärrettävä myös asiakkaan silmin.

Kirjaus on samalla oma turvasi. Manipulaatiohoito on yleensä turvallista, mutta siihen liittyy harvinaisia riskejä, ja jos hoitoa joskus arvioidaan jälkikäteen, hyvin tehty kirjaus osoittaa, että vasta-aiheet selvitettiin ja asiakas tiesi, mitä tehdään. Tarkemmin velvollisuudesta eri ammattiryhmille kerrotaan postauksessa Kuka on velvollinen liittymään Kantaan.

Mitä yhdestä käynnistä kirjataan

Sama viisiosainen rakenne toimii sekä naprapaatille että kiropraktikolle, ja se on sama kuin fysioterapeutin ja osteopaatin mallikirjauksissa. Kirjaus voi olla lyhyt, kunhan jokainen osa on mukana. Rakenne vastaa potilasasiakirja-asetuksen (94/2022) 11 §:n vaatimuksia: tulosyy, esitiedot, nykytila, havainnot, johtopäätökset sekä hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta.

Kaksi asiaa korostuu manuaaliterapiassa enemmän kuin muissa ammattiryhmissä:

• Vasta-aiheet ja hälyttävät oireet. Kirjaa, että ne on kysytty ja mitä vastattiin. "Ei hälyttäviä oireita" on parempi kuin ei mitään, mutta vahvin on lyhyt luettelo siitä, mitä kartoitettiin. Niskan manipulaation yhteydessä tämä on erityisen tärkeää.
• Suostumus manipulaatioon. Kirjaa, että asiakkaalle kerrottiin, mitä tehdään ja mitä tuntemuksia hoidon jälkeen voi tulla, ja että asiakas suostui. Yksi lause riittää.

Kirjaa havaintoja ja toimenpiteitä, älä diagnooseja. "Fasettiperäiseksi sopiva paikallinen alaselkäkipu" on arvio omalla ammattialueella. "Fasettinivelartroosi" on lääkärin diagnoosi.

Mallikirjaus 1: naprapaatti, alaselkäkipu, ensikäynti

Tulosyy ja esitiedot: 38-vuotias asiakas, alaselkäkipu oikealla noin 3 viikkoa. Alkoi nostotilanteessa, pahenee eteentaivutuksessa ja pitkään istuessa. Ei säteilykipua alaraajaan, ei puutumista. Toimistotyö, salilla 2 kertaa viikossa. Ei perussairauksia, ei säännöllistä lääkitystä. Hälyttävät oireet kartoitettu: ei virtsaamis- tai ulostamisvaikeuksia, ei yökipua, ei laihtumista, ei traumaa, ei kuumetta.

Tutkimushavainnot: Lannerangan fleksio rajoittunut ja kivulias loppuliikeradalla, ekstensio vapaa. Oikean puolen lannerangan paraspinaalilihakset jännittyneet ja palpaatioarat L4–L5-tasolla. SLR negatiivinen molemmin puolin. Alaraajojen voima, tunto ja refleksit normaalit. Oikean SI-nivelen provokaatiotestit negatiiviset.

Arvio: Mekaaninen, paikallinen alaselkäkipu ilman hermojuurioireita. Sopii lannerangan segmentaariseen liikerajoitukseen ja lihasperäiseen kipuun.

Hoito ja toimenpiteet: Asiakkaalle kerrottu löydökset ja hoitosuunnitelma, asiakas suostui manipulaatiohoitoon. Lannerangan manipulaatio L4–L5 oikealle, kuuluva kavitaatio. Paraspinaalilihasten pehmytkudoskäsittely ja lantion mobilisaatio. Ohjattu lantion kallistus ja polvet rintaan -liike.

Jatkosuunnitelma: Kotiharjoitteet 2 kertaa päivässä. Kerrottu, että hoidon jälkeen voi esiintyä lyhytkestoista arkuutta. Kontrolli 1 viikon kuluttua. Jos säteilykipua, puutumista tai virtsaamisongelmia ilmaantuu, asiakas ottaa yhteyttä heti ja ohjataan lääkäriin.

Mallikirjaus 2: kiropraktikko, niska-hartiaseutu, seurantakäynti

Tulosyy ja esitiedot: 45-vuotias asiakas, 2. käynti. Ensikäynnillä 12.11. niskan jäykkyys ja oikealle kääntämisen kipu, takaraivoon säteilevä päänsärky 2–3 kertaa viikossa. Asiakas kertoo niskan liikkuvuuden parantuneen, päänsärkyä kerran viime viikolla. Ei huimausta, ei näköhäiriöitä, ei yläraajan puutumista. Esitiedot ja vasta-aiheet tarkistettu ensikäynnillä, ei muutoksia: ei verenohennuslääkitystä, ei todettua osteoporoosia, ei aiempia niskavammoja.

Tutkimushavainnot: Kaularangan rotaatio oikealle parantunut, loppuliikeradalla vielä kireyttä, ei kipua. Ylärintarangan ekstensio rajoittunut. Oikean ylätrapeziuksen ja levator scapulaen palpaatioarkuus vähentynyt. Kaularangan segmentaarinen liiketesti: C2–C3 oikealla edelleen rajoittunut. Yläraajojen neurologinen tutkimus normaali.

Arvio: Kaularangan yläosan ja ylärintarangan liikerajoitus ja lihasjännitys, hoitovaste hyvä. Sopii jatkaa suunnitellusti.

Hoito ja toimenpiteet: Hoitosuunnitelma kerrattu, asiakas suostui manipulaatiohoitoon. Kaularangan manipulaatio C2–C3 oikealle, ylärintarangan manipulaatio T3–T4. Ylätrapeziuksen ja levator scapulaen pehmytkudoskäsittely. Kotiharjoitteet tarkistettu, lisätty rintarangan ekstensioharjoite tuolilla.

Jatkosuunnitelma: Harjoitteet päivittäin, työpisteen näytön korkeus tarkistettavaksi. Asiakas seuraa päänsärkypäivien määrää. Kontrolli 2 viikon kuluttua. Jos huimausta, näköhäiriöitä tai voimakasta päänsärkyä ilmaantuu, asiakas hakeutuu lääkäriin.

Huomaa, mitä seurantakäynnillä ei tarvitse toistaa: ammatti, työ ja koko esitietokartoitus on jo ensikäynnin kirjauksessa. Riittää, että toteat ne tarkistetuiksi ja kirjaat muutokset.

Mallikirjaus 3: lyhyt ylläpitokäynti

Moni naprapaatin ja kiropraktikon asiakas käy säännöllisesti ilman akuuttia vaivaa. Nämäkään käynnit eivät ole kirjauksesta vapaita, mutta kirjaus saa olla lyhyt.

Tulosyy ja esitiedot: 52-vuotias asiakas, ylläpitokäynti noin 6 viikon välein toistuvan alaselkäjäykkyyden vuoksi. Ei uusia oireita, ei muutoksia terveydentilassa tai lääkityksessä edellisen käynnin jälkeen.

Tutkimushavainnot: Lannerangan liikkuvuus hyvä, lievä jäykkyys ekstensiossa. L4–L5 segmentaarinen liikerajoitus vasemmalla. Ei neurologisia löydöksiä.

Arvio: Vakaa tilanne, toistuva lannerangan liikerajoitus ilman uusia löydöksiä.

Hoito ja toimenpiteet: Lannerangan manipulaatio L4–L5 vasemmalle asiakkaan suostumuksella, paraspinaalilihasten pehmytkudoskäsittely.

Jatkosuunnitelma: Kotiharjoitteet jatkuvat ennallaan. Seuraava käynti tarvittaessa tai noin 6 viikon kuluttua.

Tässä on viisi osaa ja alle sata sanaa. Kirjaus kertoo silti kaiken olennaisen: miksi asiakas tuli, mikä tilanne oli, mitä tehtiin ja mitä seuraavaksi.

Yleisimmät puutteet naprapaattien ja kiropraktikkojen kirjauksissa

Kaksi yleistä vinkkiä pätee tässäkin: kirjaa heti käynnin jälkeen, kun löydökset ovat tuoreessa muistissa, ja käytä joka kerta samaa pohjaa. Kun pohja on valmis, kirjaukseen menee muutama minuutti.

Näin kirjaus siirtyy Kantaan ilman erillistä järjestelmäprojektia

Kun rakenne on hallussa, jäljelle jää käytännön kysymys: mihin kirjaukset tehdään. Naprapaatin tai kiropraktikon ei tarvitse hankkia raskasta potilastietojärjestelmää eikä vaihtaa ajanvarausta. Kantakirjaus.fi toimii nykyisen ajanvarausjärjestelmän rinnalla: kirjaat käynnin yksinkertaiselle lomakkeelle samalla viisiosaisella rakenteella, ja tiedot siirtyvät Kantaan automaattisesti.

Ota kantakirjaus.fi käyttöön →

Mallikirjaukset ovat kuvitteellisia esimerkkejä kirjauksen rakenteesta, eivät hoitosuosituksia. Ammattikohtaiset kirjaamisohjeet löytyvät kanta.fi-palvelusta ja sosiaali- ja terveysministeriön asetuksesta potilasasiakirjoista (94/2022).