Moni fysioterapeutti ja osteopaatti tietää, että potilastiedot kuuluu kirjata Kantaan, mutta epävarmuus alkaa siitä, mitä yhdestä käynnistä pitäisi oikeasti kirjoittaa. Riittääkö "hoidettu alaselkä"? Pitääkö jokainen testi ja mittaus dokumentoida erikseen?

Hyvä uutinen on, että kirjaamiselle ei ole yhtä oikeaa kaavaa. Kanta ei edellytä tiettyä sanamuotoa vaan sitä, että käynnistä syntyy selkeä ja johdonmukainen merkintä: mikä asiakkaan vaiva oli, mitä havaitsit, mitä teit ja miten hoito jatkuu. Alla käydään läpi kirjauksen perusrakenne ja kaksi konkreettista mallikirjausta, joita voit hyödyntää omassa työssäsi.

Miksi kirjaaminen koskee myös fysioterapeuttia ja osteopaattia

Fysioterapeutti on nimikesuojattu terveydenhuollon ammattihenkilö, ja osteopaatti toimii yleensä terveydenhuollon palveluna. Kun annat terveydenhuollon palvelua, potilasasiakirjamerkinnät ovat lakisääteisiä, ja sähköisen potilastietojärjestelmän käyttäjänä merkinnät tallennetaan Kanta-arkistoon.

Kirjaaminen ei siis ole pelkkää byrokratiaa. Se turvaa sekä sinua että asiakasta: hoidon kulku on todennettavissa, seuraava käynti on helpompi jatkaa aiemman pohjalta, ja asiakas näkee omat tietonsa Omakannasta.

Mitä yhdestä käynnistä kannattaa kirjata

Toimiva käyntimerkintä rakentuu muutamasta osasta. Sama runko sopii sekä fysioterapiaan että osteopatiaan:

• Tulosyy ja esitiedot: miksi asiakas tuli, oireen kesto ja alkamistapa, aiemmat hoidot
• Tutkimushavainnot: liikkuvuus, palpaatiolöydökset, testit ja mahdolliset mittaukset
• Arvio: oma tulkintasi löydöksistä (ei lääketieteellinen diagnoosi, vaan hoidon peruste)
• Hoito ja toimenpiteet: mitä käynnillä tehtiin ja millä tekniikoilla
• Jatkosuunnitelma: kotiharjoitteet, kontrolliväli ja mahdollinen jatko-ohjaus

Merkinnän ei tarvitse olla pitkä. Lyhyet ja täsmälliset lauseet riittävät, kunhan jokainen osa on mukana.

Mallikirjaus: fysioterapeutti

Asiakas: 42-vuotias, alaselän kipu oikealla puolella.

• Tulosyy ja esitiedot: Oikean alaselän kipu noin 3 viikkoa, alkanut noston yhteydessä. Ei säteilyä alaraajaan. Kipu voimakkainta aamuisin ja pitkän istumisen jälkeen, VAS 6/10.
• Tutkimushavainnot: Lannerangan eteentaivutus rajoittunut ja kivulias loppuvaiheessa. Palpaatioarkuutta oikean puolen paravertebraalilihaksissa. SLR-testi negatiivinen molemmin puolin. Alaraajojen lihasvoima ja tunto symmetriset.
• Arvio: Mekaaninen, paikallinen alaselän kipu ilman neurologisia löydöksiä.
• Hoito ja toimenpiteet: Lannerangan mobilisointi, pehmytkudoskäsittely paravertebraalialueelle, ohjattu lantion hallinnan harjoittelu. Ohjattu kaksi kotiharjoitetta.
• Jatkosuunnitelma: Kontrolli 1 viikon kuluttua. Kotiharjoitteiden progressointi vasteen mukaan. Tarvittaessa työergonomian arviointi.

Mallikirjaus: osteopaatti

Asiakas: 35-vuotias, niska-hartiaseudun jännitys ja päänsärky.

• Tulosyy ja esitiedot: Niska-hartiaseudun jännitystä ja jännityspäänsärkyä toistuvasti parin kuukauden ajan. Pahenee näyttöpäätetyössä. Ei huimausta eikä yläraajaoireita.
• Tutkimushavainnot: Kaularangan kierto rajoittunut oikealle. Ylätrapeziuksen ja m. levator scapulaen kohonnut lihastonus molemmin puolin. Rintarangan yläosan liikkuvuus vähentynyt. Ei neurologisia poikkeavuuksia.
• Arvio: Toiminnallinen niska-hartiaseudun jännitystila, johon liittyy rintarangan yläosan liikerajoitus.
• Hoito ja toimenpiteet: Kaularangan ja rintarangan yläosan mobilisointi, pehmytkudostekniikat ylätrapeziukseen ja lapaa kannatteleviin lihaksiin. Hengitys- ja ryhtiohjaus.
• Jatkosuunnitelma: Kontrolli 2 viikon kuluttua. Ohjatut taukoliikkeet työpäivään. Seurataan päänsäryn tiheyttä.

Vinkkejä sujuvaan kirjaamiseen

• Kirjaa heti käynnin jälkeen, kun havainnot ovat tuoreessa muistissa
• Käytä samaa runkoa joka kerta, niin merkinnöistä tulee vertailukelpoisia
• Kirjoita niin, että toinen ammattilainen ymmärtää merkinnän ilman lisäselityksiä
• Vältä epämääräisiä ilmaisuja kuten "hoidettu normaalisti", ja kuvaa mieluummin mitä konkreettisesti teit

Usein kysyttyä

Pitääkö jokainen käynti kirjata Kantaan? Kyllä. Terveydenhuollon palvelusta syntyy potilasasiakirjamerkintä jokaisesta käynnistä, ja sähköisessä järjestelmässä merkinnät tallentuvat Kantaan.

Kuinka tarkasti tutkimushavainnot pitää kuvata? Sen verran, että hoidon peruste ja hoidon kulku ovat merkinnästä pääteltävissä. Olennaiset löydökset ja tehdyt toimenpiteet riittävät, kaikkea ei tarvitse listata.

Entä jos asiakas käy vain kertaluontoisesti? Merkintä tehdään silti. Myös yksittäisestä käynnistä jää potilasasiakirjamerkintä, joka näkyy asiakkaalle Omakannassa.

Kun kirjaaminen on osa käynnin rutiinia ja käytössä on siihen tehty työkalu, se vie vain hetken. Kantakirjaus.fi toimii minkä tahansa ajanvarausjärjestelmäsi rinnalla, joten voit jatkaa nykyisillä työkaluillasi ja kirjata potilastiedot Kantaan erikseen.

Ota kantakirjaus.fi käyttöön →