Kun Kanta-kirjaaminen on uutta, pienet asiat mietityttävät: kirjasinko oikein, riittikö tämä, teinkö jotain väärin? Hyvä uutinen on, että yleisimmät kompastuskivet ovat helppoja välttää, kun tietää mihin kiinnittää huomiota. Kokosimme viisi tavallisinta virhettä – ja jokaiseen selkeän ratkaisun.

Yksikään näistä ei ole vaikea korjata. Useimmiten kyse on pienestä rutiinista, joka kannattaa saada kohdilleen heti alussa.

1. Kirjataan niin, ettei kukaan muu ymmärrä

Kiireessä kirjaus tehdään helposti omilla lyhenteillä tai muistiinpanotyylillä, joka avautuu vain itselle. Potilastieto on kuitenkin tarkoitettu myös muiden ammattilaisten luettavaksi mahdollisessa jatkohoidossa – ja asiakas itse näkee kirjauksen Omakannassa. Epäselvä tai tulkinnanvarainen teksti voi johtaa väärinkäsityksiin.

Näin vältät sen: Kirjoita ymmärrettävää yleiskieltä ja käytä alalla yleisesti käytössä olevia, vakiintuneita termejä omien lyhenteiden sijaan. Ajattele, että toinen ammattilainen lukee kirjauksen ilman taustatietoa ja että asiakas lukee sen Omakannassa. Selkeä ja asiallinen kieli riittää.

2. Luullaan, että kirjaaminen vaatii asiakkaan suostumuksen

Moni pysähtyy miettimään, pitääkö asiakkaalta pyytää lupa ennen kirjaamista. Ei pidä. Hoitotietojen kirjaaminen omaan potilasrekisteriin on lakisääteinen velvoite, eikä asiakas voi kieltää sitä. Suostumus ja kielto liittyvät eri asiaan: siihen, saako tietoja luovuttaa toisille terveydenhuollon toimijoille Kannan kautta. Asiakas voi asettaa luovutuskiellon, mutta se ei estä sinua kirjaamasta omaa hoitotapahtumaasi.

Näin vältät sen: Kirjaa hoitotapahtuma aina. Kerro asiakkaalle, että tiedot tallennetaan Kantaan ja näkyvät hänelle Omakannassa – tämä on informointia, ei lupaa, jota tarvitsisit kirjaamiseen.

3. Kirjataan liian vähän – tai epäolennaista

Kirjaus voi jäädä vajaaksi, jos siihen merkitään vain "hieronta 45 min" ilman hoidon sisältöä. Toisaalta joskus kirjataan turhaan arkaluonteisia tietoja, jotka eivät liity annettuun hoitoon. Kumpikin ääripää on kompastuskivi: hoitokertomuksesta pitää käydä ilmi olennainen, mutta vain hoidon kannalta tarpeellinen.

Näin vältät sen: Kirjaa esitiedot, hoidon tavoite, mitä teit ja miten hoito eteni. Pidä kokonaisuus hoidon kannalta relevanttina äläkä kirjaa mitään, mikä ei liity annettuun palveluun. Valmiit rakenteet ja kenttäpohjat ohjaavat kirjaamaan oikeat asiat, joten hyödynnä niitä.

4. Kirjaaminen jää roikkumaan ja kasautuu

Kun kirjaukset siirtyvät "hoidan illalla" -kasaan, ne jäävät helposti tekemättä ja yksityiskohdat unohtuvat. Hoitotiedot on tarkoitettu kirjattaviksi hoitotapahtuman yhteydessä tai pian sen jälkeen, kun asia on vielä tuoreessa muistissa.

Näin vältät sen: Tee kirjaus heti käynnin päätteeksi. Kevyessä kirjauspalvelussa pikamerkintä vie vain hetken, ja rutiini pysyy yllä, kun teet sen osana jokaista käyntiä – ei erillisenä paperityönä päivän lopuksi.

5. Tietoturvakäytännöt löystyvät arjessa

Tietoturvasuunnitelma on tehty, mutta arjessa oikaistaan: toimikortti jää koneeseen tauon ajaksi, kirjautuminen jaetaan kollegan kanssa tai näyttö jää näkyviin odotustilaan. Nämä ovat pieniä hetkiä, mutta juuri niissä asiakastietojen suoja pettää.

Näin vältät sen: Käytä aina omaa henkilökohtaista toimikorttia, äläkä jaa kirjautumistasi. Ota kortti pois tai lukitse kone, kun poistut työpisteeltä, ja varmista, ettei näyttö näy asiakkaille. Tietoturvasuunnitelma suojaa vasta, kun sitä myös noudatetaan päivittäin.

Yhteenveto

Viisi kompastuskiveä, viisi helppoa korjausta:

1. Kirjaa selkeällä yleiskielellä, jonka muutkin ja asiakas ymmärtävät.
2. Kirjaa aina – kirjaaminen ei vaadi asiakkaan suostumusta, informointi riittää.
3. Kirjaa olennainen, mutta vain hoidon kannalta tarpeellinen.
4. Tee kirjaus heti käynnin yhteydessä, älä anna kasautua.
5. Noudata tietoturvakäytäntöjä myös kiireessä.

Yksikään näistä ei vaadi teknistä osaamista, vain pienen rutiinin ja selkeän työkalun. Kun kirjaaminen on helppoa ja nopeaa, myös oikein tekeminen on helppoa.

Kantakirjaus.fi on rakennettu juuri tähän: valmiit rakenteet ohjaavat kirjaamaan oikeat tiedot, ja pikamerkintä hoituu hetkessä.

Ota kantakirjaus.fi käyttöön →